FORMULARZ DO ZGŁASZANIA REKLAMACJI LUB SKARGI

- reklamacja - skarga

Data złożenia: ………………………	Data zdarzenia: …………………….

Dane składającego:

1.	Imię i nazwisko: 

…………………………………………………………………………………………………… 

2.	Ulica, nr domu i mieszkania: 

…………………………………………………………………………………………………… 

3.	Kod i miejscowość: 

…………………………………………………………………………………………………… 

4.	Telefon: 

……………………………………………………………………………………………............ 

5.	Nr rachunku Bankowego: ….………………………………………………………………………………………………... 

6.	E-mail: 

…………………………………………………………………………………………………… 

Miejsce zdarzenia:			
			Pociąg		Kasa/Peron	
Numer pociągu:			Miejscowość:	
Relacja (skąd i dokąd):			Nr kasy/peronu:	
Godzina odjazdu:			Godzina zdarzenia:	
Odjazd ze stacji:				

Kategoria:

Punktualność kursowania pociągów

Jakość obsługi podróżnych przez pracowników kas biletowych i punktów informacji Jakość obsługi podróżnych przez obsługę pociągu

Czystość taboru

Stan techniczny taboru

Komunikacja zastępcza

Pozostałe

Roszczenie:

Kwota: ………………

Z tytułu: …………………………………………………………………………………………………..

Opis i uzasadnienie reklamacji lub skargi

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Wykaz załączonych dokumentów:

……………………………………..

……………………………………..	……………………………………..
……………………………………..
podpis składającego

Do reklamacji należy dołączyć oryginał biletu oraz kopie innych dokumentów ( w tym poświadczające uprawnienia do ulgowych przejazdów) potwierdzone przez wystawcę, notariusza lub wyznaczonego
pracownika Spółki „Łódzka Kolej Aglomeracyjna”.